Права и задължения на здравноосигурените пациенти през 2010

Съдържание:

  1. Здравноосигурителни вноски
  2. Потребителска такса
  3. Как стигаме до специалист
  4. Болнична помощ
  5. Как да стигнем до болница
  6. Какво плащаме в болница
  7. Профилактичен преглед
  8. На какво имат право децата и бременните
  9. Диспансерно наблюдение за хронично болни
  10. Дентална помощ

Здравноосигурителни вноски

Размерът на здравната вноска през 2010 година е 8%. Тя се поделя между работодател и работник в съотношение 60:40. Вноската се поема от държавата за деца, пенсионери, социално слаби и други групи хора. Самоосигуряващите се лица плащат здравна вноска поне върху половината от минималния осигурителен доход за 2010 година, който е 420 лв. Максималният доход, върху който се плаща здравна вноска, е 2000 лв. Самоосигуряващите се лица са длъжни да се осигуряват до 10-то число на следващия месец. Освен това извършват годишно изравняване на осигурителния си доход, съгласно данните от данъчната декларация.

Българите, които пребивават в чужбина повече от 183 дни през годината, могат да не заплащат здравни вноски след предварително подадено заявление до Националната агенция за приходите. Те възвръщат здравноосигурителните си права след изтичане на 6 последователни месеца, през които се осигуряват, или след еднократно заплащане на 12 здравни вноски върху минималния осигурителен доход от 420 лв.

Правата на хората, които са длъжни сами да се осигуряват, се прекъсват, когато не са внесли повече от три вноски за 36 месеца. Тогава те са длъжни да заплащат оказаната им медицинска помощ. Правата им се връщат, след като заплатят всички вноски, които дължат през последните 36 месеца - до месеца, когато желаят да получат медицинска помощ.

Когато задължението за внасяне на осигурителните вноски е на работодателя или на друго лице, невнасянето им не лишава от правото да се ползват услугите на здравната каса. Човек може да загуби осигурителните си права за един месец и ако не се е явил на годишния профилактичен преглед, регламентиран в НРД.

Самоосигуряващите се, които не са платили здравните си вноски за срок, по-дълъг от три месеца, се наказват с глоба от 500 до 1000 лв., а при повторно нарушение - с глоба от 1000 до 3000 лв. До 1 март т.г. тези от тях, които са с нередовни здравни вноски, няма да бъдат глобявани при внасянето им. Хората, които не са изпълнили задължението си да подават декларация по чл.40, ал.5, т.2 от Закона за здравното осигуряване, се наказват с глоба от 500 до 1000 лв., а за повторно нарушение - с глоба от 1000 до 3000 лв.

Потребителска такса

При всяко посещение при личния си лекар, специалист или зъболекар здравноосигурените лица заплащат потребителска такса в размер на 1% от минималната работна заплата за страната, или 2.40 лв. Таксата за болничен престой през 2010 година е в размер на 2% от минималната работна заплата за страната, или 4.80 лв. на ден. Ако се налага лечение в болница повече от 10 дни за една година, не се заплаща потребителска такса за престоя след десетия ден.

Жените, навършили 60 години и мъжете над 63 години, плащат за всяко посещение при лекаря или зъболекаря 1 лев. От потребителска такса са освободени децата до 18-годишна възраст, бременните и родилките - до 45 дни след раждането, социално слабите, ветераните от войните и военноинвалидите, онкоболните, медицинските специалисти, хората с увреждания и други групи лица. Списъците с всички категории, които са освободени от потребителска такса, трябва да бъдат обявени на видно място пред кабинетите на лекарите, специалистите и зъболекарите. Лекарят, зъболекарят или здравното заведение издават на пациента документ за платените като потребителска такса суми.

За медико-диагностични изследвания в лаборатория пациентите заплащат потребителска такса от 2.40 лв. или цена, която определя съответният изпълнител. В случай, че здравноосигуреното лице плаща цена за изследвания, то не дължи потребителска такса от 2.40 лв. От плащане за изследвания се освобождават само лицата без доходи, настанени в домове за деца и юноши, в домове за деца от предучилищна възраст и в домове за социални грижи.

Как стигаме до специалист

Достъпът до специалист и през тази година ще става чрез личните лекари. По тяхна преценка хората ще получават съответните направления, с които ще могат да отидат при специалист в рамките на един месец. Прегледът се покрива от здравната каса, но пациентът дължи потребителска такса от 2.40 лв. и при специалиста. От такса са освободени децата до 18 години, хората с увреждания, военноинвалидите и други групи хора.

Болнична помощ

През 2010 година всяка болница, която иска да сключи договор с НЗОК, трябва да осигурява 24 часа в денонощието възможност за прием при спешни състояния. За сключване на договор ще се изисква наличието на лекари по съответните специалности, на основен трудов договор в болницата. Лечебните заведения за болнична помощ трябва да разполагат и с необходимата апаратура, както и да имат клинична лаборатория. Тези изисквания се въвеждат, за да се гарантира качествена медицинска помощ за хората. Болниците, които не отговарят на всички изисквания, няма да могат да сключат договор със здравната каса за съответните медицински дейности. Това обаче няма да затрудни достъпа на пациентите до нужната медицинска помощ и до болница. Навсякъде ще продължат да съществуват центровете за извънболнична помощ, каквито са диагностично-консултативните центрове (ДКЦ), медицинските центрове, както и филиалите на Спешна помощ. Освен това е създаден ясен ред за достъп до нужната клиника или отделение, където може да се окаже качествено лечение на хората.

Как да стигнем до болница

Всеки пациент, който почувства неразположение, трябва да посети личния си лекар, а ако смята, че проблемът е сериозен, може да потърси директно Спешна помощ. В първия случай лекарят ще го прегледа и ще прецени дали има нужда от лечение в болница. Ако смята, че е така, той ще му даде съответното направление. То важи 30 дни. Личният лекар ще разполага с информация в кои болници може да се окаже нужната медицинска помощ и ще информира пациента къде може да се лекува. Ако пациентът има нужда от незабавна помощ, а най-близката болница няма капацитета да осигури нужните медицински грижи, Спешният център ще го откара до най-близката клиника, в която може да се извърши лечението. Ако състоянието на пациента не е спешно, той сам ще трябва да се придвижи до болницата, в която иска да се лекува. За спешни състояния се смятат всички, които застрашават живота на човека или могат да доведат до съществено увреждане. Такива са инфарктите, инсултите, отравянията, травмите, изгарянията. Ако човекът има сериозен спешен медицински проблем и директно потърси Спешна помощ, оттам ще бъдат длъжни да му окажат медицински грижи и при нужда - да го закарат до най-близката болница, където може да получи нужното лечение.

Освен от личните си лекари пациентите ще могат да получават информация кои болници по какви специалности работят със здравната каса от районните здравни каси, от регионалните центрове по здравеопазване, от болниците, както и на горещия телефон на НЗОК – 0800 14 800.

Какво плащаме в болница

През тази година всеки здравноосигурен пациент ще е длъжен да плаща потребителската такса от 2% върху минималната работна заплата от 240 лв. Това прави по 4.80 лв. на ден. Тази такса се дължи само през първите десет дни от престоя в болница, след това тя е 0 лв. От таксата са освободени деца до 18-годишна възраст, бременни и родилки до 45 дни след раждането, социално слаби, ветерани от войните и военноинвалиди, онкоболни, медицински специалисти, хора с увреждания и други. Тази информация, заедно със списък с консумативите и дейностите, които не покрива НЗОК, трябва да бъде обявена на достъпно място във всяка болница. Целта на този списък е всеки човек да знае точно за какво може да му се искат пари при лечението и така да се ограничат нерегламентираните плащания в системата.

При постъпване и изписване от лечебното заведение всеки пациент ще може да получи информация за вида и обхвата на оказаното лечение, както и финансова информация за вида и размера на заплатените при престоя му в болницата медицински дейности (извън обхвата на задължителното здравно осигуряване).

Профилактичен преглед

Всички здравноосигурени граждани имат право на един профилактичен преглед годишно. Той се извършва от общопрактикуващия лекар и включва следните дейности: клиничен преглед за изясняване на здравословното състояние, лабораторни изследвания на кръв и урина, попълване на анкетна карта, формиране на рискови групи и др. От 2009 година при профилактиката на лицата над 18-годишна възраст личният лекар назначава и изследване на холестерол, триглицериди и HDL-холестерол, с оглед определяне на риска от сърдечно-съдови заболявания. При наличие на определени рискови фактори се назначава и изследване на кръвна захар на гладно. Изследванията се извършват в сертифицирани медико-диагностични лаборатории, сключили договор с НЗОК. При съмнение за риск от развитие на захарен диабет, инфаркт, инсулт, сърдечно-съдови и злокачествени заболявания, личният лекар може да назначава и консултации с лекар по профила на заболяването.

При проследяване на възникнало вече заболяване, при съмнения за рак на млечната жлеза или на простатата, както и при усложнения от диабета, личният лекар има право да назначава някои високоспециализирани изследвания: мамография на млечна жлеза; PSA - при мъжете (във връзка със заболявания на простатната жлеза); изследване на хормони на щитовидната жлеза; изследване за микроалбуминурия за проследяване на захарен диабет.

При неявяване на профилактичен преглед, регламентиран в НРД, здравноосигуреният губи осигурителните си права за един месец. Освен това може да бъде глобен от 50 до 100 лв. (при повторно неявяване – от 100 до 200 лв.). На санкция подлежат и родители/настойници, които не осигуряват провеждането на задължителните имунизации за децата си. Правомощия да налагат тези санкции имат Районните центрове по здравеопазване – поделения на Министерството на здравеопазването.

На какво имат право децата и бременните

Профилактичните дейности при децата до 18-годишна възраст се изпълняват според Програмата „Детско здравеопазване”. Тя включва различни прегледи, изследвания и имунизации. Наблюдението се провежда от личния лекар на детето, а когато той не е педиатър, родителите имат право да изберат специалист по детски болести. Имунизациите се извършват само от личния лекар според Имунизационния календар на Република България. Досега в него бяха включени 9 вида ваксини, а от април 2010 година в него влизат и две нови имунизации: против пневмококови инфекции и комбинирана петвалентна ваксина (срещу полиомиелит, дифтерия, тетанус, коклюш, хемофилус инфлуенце тип В). Тя е по-пречистена и намалява риска от усложнения.

За първи път през 2010 децата до 18-години ще имат неограничен достъп до детски профилни специалисти. Досега възрастовата граница беше до 14-годишна възраст. Неограниченият достъп означава, че личният лекар не може да откаже даването на направление. Децата до 18 години не дължат и потребителска такса за преглед при лекар или за престой в болница.

Програмата „Майчино здравеопазване” на НЗОК включва прегледи и изследвания за проследяване на бременността. При нормална бременност наблюдението се провежда от личния лекар или от специалист по акушерство и гинекология - по избор на бременната. При рискова бременност програма „Майчино здравеопазване” се изпълнява задължително от специалист - акушер-гинеколог.

Диспансерно наблюдение за хронично болни

Обемът на изследванията и броят на посещенията при диспансерното наблюдение за хронично болни хора зависи от тяхното състояние. За първи път през 2010 година пациентите със сърдечни и съдови имплантанти и трансплантанти подлежат на диспансерно наблюдение от кардиолог, детски кардиолог или от съдов хирург. Досега такива пациенти се консултираха със специалист по общия ред. Освен това е достатъчно само едно направление от личния лекар към съответния специалист, за да може до края на живота си пациентът да бъде наблюдаван от него. Това се отнася както за децата, така и за възрастните.

Предвидени са също така и извършването на ехокардиография, доплерова сонография, холтер-мониториране на деца и възрастни освен прегледа при специалист. Когато е необходимо, ще се извършват и други специализирани дейности и изследвания.

Дентална помощ

Хората с непрекъснати осигуровки могат да се лекуват по избор при всеки зъболекар, сключил договор с НЗОК. За всяка от денталните дейности, заплащани от НЗОК напълно или частично, човек може да избере един и същ, или различен зъболекар. При посещение при зъболекаря пациентът трябва да носи здравноосигурителната си книжка, в която се вписват извършените дейности. При всяко посещение при зъболекаря пациентът заплаща потребителска такса в размер на 1% от минималната работна заплата за страната, или 2,40 лв. Потребителската такса за лицата, навършили 60 години - за жените и 63 години – за мъжете, е в размер на 1.00 лв. Не заплащат потребителска такса децата под 18-годишна възраст, както и освободените групи лица. Децата и младежите до 18 години имат право на обстоен дентален преглед със снемане на зъбен статус и четири лечебни дейности, като до две от тях са пулпит или периодонтит на постоянен зъб. Здравноосигурените лица над 18 години имат право на обстоен дентален преглед със снемане на зъбен статус и две лечебни дейности.

За бременните се предлага и допълнителен обстоен дентален преглед със снемане на зъбен статус. Тъй като в повечето случаи дейностите, извършени от зъболекаря, не са напълно заплатени от НЗОК, пациентът следва да доплати необходимата сума:

Вид дейности Код Обща договорена стойност Стойност заплащана от НЗОК за лица до 18 години Стойност заплащана от НЗОК за лица над 18 години Стойност заплащана от пациента
до 18 над 18
Обстоен профилактичен преглед със снемане на зъбен статус и изготвяне на амбулаторен лист 101 8,24 6,44 6,44 1,80 1,80
Обстоен профилактичен преглед със снемане на зъбен статус и изготвяне на амбулаторен лист – за бременни 103 8,24 6,44 6,44 1,80 1,80
Обтурация с амалгама или химичен композит 301 25,13 25,13 21,13 не заплаща 4,00
Екстракция на временен зъб с анестезия 508 11,98 11,98 не не заплаща -
Екстракция на постоянен зъб с анестезия 509 25,13 25,13 21,13 не заплаща 4,00
Лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб 332 26,62 21,92 не 4,70 -
Лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб 333 81,23 68,93 не 12,30 -

НЗОК заплаща изцяло денталните дейности по договорените пакети за лицата, настанени в домове за медико-социални услуги; децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, включително и след навършване на 18-годишна възраст; лицата, задържани под стража.

НЗОК заплаща изцяло денталните дейности по договорените пакети и за здравноосигурени лица до 18-годишна възраст с психични заболявания. Лечебният процес при тях се осъществява под обща анестезия и няма ограничения за обема.

Източник: НЗОК